Formularz zgłoszeniowy

1. Dane osoby dokonującej zgłoszenia

Administrator nie przyjmuje anonimowych zgłoszeń sygnalizacyjnych. 

Dane kontaktowe

Podanie prawidłowych danych umożliwi nam kontakt, w tym wystąpienie o dodatkowe informacje i przekazanie informacji zwrotnej zgodnie z art. 25 pkt 5, 7 Ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów.

Status Zgłaszającego

2. Dane Osoby pomagającej w dokonaniu zgłoszenia

Status Osoby pomagającej w dokonaniu zgłoszenia

3. Opis naruszenia

Informacje dotyczące naruszenia (opis sprawy ze wskazaniem istotnych faktów mających znaczenie dla sprawy)

Miejsce i czas zaistniałego naruszenia

4. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie (dopuściła się naruszenia)

5. Załączniki - dokumenty/pliki potwierdzające opisane fakty

Przekazanie dokumentacji potwierdzającej zgłoszenie naruszenie w momencie dokonania zgłoszenia przyspieszy proces weryfikacji zgłoszenia. Załączniki możesz przekazać na kolejnych etapach postępowania w ramach dalszej korespondencji w ramach weryfikacji zgłoszenia.

6. Oświadczenia

7. Obowiązek informacyjny zgodnie z art. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE. 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) - RODO, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

* Pola wymagane